اضطرابات البارافيليا والبارافيليا: التشخيص والتقييم والإدارة
تم النشر على الإنترنت عن طريق مطبعة جامعة كامبريدج: 02 يناير 2018
ملخص
نحدد الصعوبات في تصنيف paraphilias على أنها اضطراب عقلي ونلخص التغييرات في هذه الفئة التشخيصية في DSM-5. نقوم بمراجعة البحث حول علم الأوبئة ومسببات البارافيليا ، ونقدم إرشادات حول خيارات التقييم والإحالة للأطباء النفسيين العامين عندما يواجهون مرضى قد يستوفون معايير التشخيص لاضطراب paraphilic. الأدلة التجريبية على العلاجات الفعالة للبارابيليا محدودة ، وخدمات العلاج المحددة نادرة ، لا سيما للأفراد الذين يقدمون مع paraphilias القانونية أو أولئك الذين يرتكبون جرائم جنسية مجنونة ولكن لم تتم إدانتهم.
أن تكون قادرًا على تشخيص اضطراب المجازفة وفقًا لمعايير DSM-5.
فهم علم الأوبئة والأمراض المصاحبة ونظريات المسببات المرضية للاضطرابات المجاورة.
تعرف على كيفية تقييم الحاجة إلى الإفصاح إذا كان المريض يعاني من paraphilias غير قانوني.
أثار تصنيف paraphilias ( المربع 1 ) كاضطراب طبي الكثير من الجدل والخلاف على مر السنين. يعترض الكثيرون بحق على إضفاء الطابع المرضي على الأنشطة الجنسية التي يعتبرها البعض اختيارًا لأسلوب الحياة بين البالغين. ومع ذلك ، فإن الأشخاص الذين يعانون من ضائقة كبيرة من التخيلات والسلوكيات الجنسية التي يجدون صعوبة في السيطرة عليها ، يستمر إحالتهم إلى خدمات الصحة العقلية العامة ، مما يعرض الأطباء النفسيين لتحديات تشخيصية وأخلاقية وعلاجية معقدة.
المربع 1 تعريف DSM-5 للتشابك
"[A] أي اهتمام جنسي مكثف ومستمر بخلاف الاهتمام الجنسي بتحفيز الأعضاء التناسلية أو المداعبة التحضيرية مع شركاء بشريين طبيعيين من الناحية المظهرية وناضجين جسديًا وموافقين."
( الجمعية الأمريكية للطب النفسي 2013 أ : ص 685)
مشاكل التشخيص والتصنيف
إضفاء الطابع الطبي على النشاط الجنسي
لا يوازن العديد من الأطباء النفسيين بين السلوكيات أو التخيلات الخاطئة مع علم النفس المرضي أو المرض العقلي ، ولا يزال إشراك خدمات الصحة العقلية في توفير التقييم المناسب والعلاج والاتصال بوكالات العدالة الجنائية يمثل تحديًا. حاول DSM-IV-TR توضيح متى يمكن اعتبار التشتت مرضيًا من خلال تحديد معيارين مختلفين يجب الوفاء بهما قبل إجراء التشخيص: أن يكون التركيز الجنسي غير الطبيعي موجودًا لمدة 6 أشهر على الأقل ؛ وأن التشابه يجب أن يسبب `` ضائقة أو ضعفًا مهمًا سريريًا في المجالات الاجتماعية أو المهنية أو غيرها من مجالات الأداء المهمة '' ( American Psychiatric Association 2000: ص. 523). ومع ذلك ، بقيت الشذوذ: على سبيل المثال ، لا يمكن تصنيف الرجل الذي يرتدي ملابس نسائية بشكل معتاد لأنه يجعله يشعر بالإثارة الجنسية على أنه متخنث جنسيًا وفقًا لهذه المعايير إلا إذا شعر بالضيق أو الضعف بسبب النشاط.
الحالة الطبيعية ضد الشذوذ
لا يميز الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية بوضوح بين الانحراف الجنسي ، والإساءة الجنسية ، والتواطؤ. الانحراف الجنسي هو بناء أخلاقي يشير إلى السلوكيات الجنسية التي تتعارض مع أعراف المجتمع أو الثقافة المعينة. غالبًا ما يتم ربطه بالشذوذ الجنسي ، على الرغم من أن هذا قد يعكس التصور العام لما يجب أن يكون طبيعيًا بدلاً من ما يفعله الناس حقًا ( Grubin 2008 ).
محاولات تعريف الانحراف الجنسي بمصطلحات إحصائية بحتة إشكالية: ما يعتبر منحرفًا جنسيًا قد يتغير بمرور الوقت (مثل المثلية الجنسية) ؛ ما تعتبره العديد من الثقافات منحرفًا هو القاعدة في بعض الثقافات الفرعية (على سبيل المثال ، السلوكيات الوثنية عند الأولاد البالغين من قبيلة سامبيان في بابوا غينيا الجديدة ( Bhugra 2010 )) ؛ ومن الصعب تحديد السلوك الجنسي وتحديد حد مناسب للسلوك غير الطبيعي. تقارير كينزي عن النشاط الجنسي للذكور والإناث في الولايات المتحدة الأمريكية في الأربعينيات والخمسينيات من القرن الماضي ( Kinsey 1948 ، 1953 ) كشفت عن مجموعة واسعة من الممارسات الجنسية غير العادية التي وجد أنها أكثر شيوعًا في عامة الناس مما كان معترفًا به سابقًا.
العلاقة مع الإجرام والاعتداء الجنسي
هناك قيد مهم آخر على معايير التشخيص الحالية للبارافيليا وهو الارتباك فيما يتعلق بعلاقتها مع الإجرام والاعتداء الجنسي. ليس كل مرتكبي جرائم الجنس لديهم أفعال بارافيليا ولا يرتكب معظم الأشخاص الذين يعانون من المتلازمة ( Federoff 2009 ). بعض أشكال البارافيليا - مثل الاعتداء الجنسي على الأطفال ، والتلصص والاستعراض - تعتبر غير قانونية إذا تم سنها ، على الرغم من أنه ليس من غير القانوني أن يكون لديك تخيلات أو حث على التشريع. لكن العديد من الأشكال الأخرى للسلوك الجنسي التي يمكن تصنيفها على أنها بارافيليا - مثل الشهوة الجنسية ، وارتداء الملابس المتقاطعة والتعاطي - ليست غير قانونية ، على الرغم من أن بعضها قد يبدو غريبًا أو يثير الاشمئزاز.
اعترض البعض على إضفاء الطابع الطبي على الجرائم الجنائية وإساءة الاستخدام المحتملة للطب النفسي في تشخيص الاضطراب العقلي لدى مرتكبي الجرائم الجنسية لإضفاء الشرعية على الالتزام النفسي غير الطوعي طويل الأجل لحماية الجمهور ( فرانسيس 2011 ). نظر فريق تطوير DSM-5 في تضمين اضطراب جديد (الاضطراب القهري المجازف) للأشخاص الذين عانوا من الإثارة الجنسية المتكررة والشديدة من الإكراه الجنسي وسعى إلى التحفيز الجنسي من الإكراه على ممارسة الجنس على ثلاثة أشخاص أو أكثر غير موافقين في مناسبات منفصلة ( الجمعية الأمريكية للطب النفسي) 2013 أ ). تم رفض الاقتراح على أساس أنه سيحول بشكل غير مبرر جريمة الاغتصاب المتكرر إلى اضطراب عقلي ( Zonana 2011 ).
ركز على السلوكيات
على الرغم من كونه نقطة انطلاق ضرورية ، إلا أن التركيز الوحيد على السلوكيات المجنونة يدعو إلى الحكم بدلاً من الفهم ، ويخاطر بخلط التمييز المهم بين الانحراف الجنسي (كما هو محدد اجتماعياً وقانونياً) والاضطراب العقلي. سيكون النموذج الأكثر إرضاءًا للبارافيليا هو وصف وفهم الظواهر وعلم النفس المرضي للخيال الجنسي والرغبة ( Grubin 2008 ). على سبيل المثال ، الاغتصاب المتكرر هو سلوك ، في حين أن الخيال السادي الجنسي هو شكل من أشكال علم النفس المرضي نادر حتى عند المغتصبين ، ولكن من المهم تحديده لأنه له آثار على الإدارة والعلاج.
تم اقتراح نماذج بديلة للسلوك المجنون الذي تم فيه تصور السلوكيات الجنسية الإشكالية كمظاهر لاضطرابات أخرى - على سبيل المثال ، الوسواس القهري ، واضطرابات المزاج ، واضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط واضطرابات الشخصية - على أساس السمات الأساسية المشتركة مثل ضعف السيطرة على الانفعالات وعدم التنظيم العاطفي.
ضعف الموثوقية والصلاحية
تم انتقاد التصنيف التشخيصي لـ DSM للبارافيليا بسبب ضعف موثوقيته وصلاحيته ( Zander 2008 ) ، وغالبًا ما يستوفي المرضى معايير التشخيص للعديد من أنواع البارافيليا المختلفة في نفس الوقت. على الرغم من أنه تم تحديد ثمانية أشكال مختلفة من البارافيليا في DSM-5 ( المربع 2 ) ، فقد تم وصف أكثر من 100 بارافيليا فريدة في الأدبيات ( Federoff 2010). يكشف هذا عن أحد قيود تصنيف الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية ككل: فهو يعتمد على أوصاف الأعراض والسلوكيات بدلاً من الآليات النفسية المرضية الأساسية أو المسببات المرضية. تم أيضًا انتقاد معايير التشخيص DSM-IV بسبب غموضها (على سبيل المثال ، ما هو المقصود بالتكرار والشديد في المعيار A) والتعسف في الشرط الذي ينص على أن الشخص يجب أن يختبر التشتت لمدة 6 أشهر قبل إجراء التشخيص ( O ' Donohue 2000 ).
المربع 2 DSM-5 اضطرابات مجازفة محددة
• اضطراب التلصص (التجسس على الآخرين المنخرطين في أنشطة خاصة)
• اضطراب استعراضي (كشف الأعضاء التناسلية)
• اضطراب التجلط (اللمس أو الاحتكاك ضد شخص غير موافق عليه)
• اضطراب الماسوشية الجنسية (الخضوع للإذلال أو العبودية أو المعاناة)
• اضطراب السادية الجنسية (الإذلال أو العبودية أو المعاناة)
• اضطراب الأطفال (التركيز الجنسي على الأطفال)
• اضطراب الوثن الجنسي (استخدام أشياء غير حية أو وجود تركيز محدد للغاية على أجزاء الجسم غير التناسلية)
• الاضطراب العابر (الانخراط في الإثارة الجنسية)
`` اضطراب خبيث محدد آخر '': يشمل zoophilia (الحيوانات) ، scatalogia (المكالمات الهاتفية الفاحشة) ، مجامعة الميت (الجثث) ، coprophilia (البراز) ، klismaphilia (الحقن الشرجية) ، urophilia (البول)
( الجمعية الأمريكية للطب النفسي 2013 أ : ص 685 ، 705)
النشاط الجنسي القهري وإدمان الجنس
كان هناك الكثير من الجدل حول ما إذا كان الأشخاص يعانون من اضطراب عقلي إذا كانوا يعانون من تخيلات أو دوافع أو سلوكيات جنسية متكررة ومكثفة والتي يشعرون بأنهم مضطرون إلى التصرف بها والتي تسبب الضيق لأنفسهم أو للآخرين ، مثل الاستمناء المفرط ، واستخدام المواد الإباحية ، ممارسة الجنس مع البالغين أو ممارسة الجنس عبر الإنترنت أو زيارة نوادي التعري.
إدمان الجنس عبر الإنترنت ، الذي يبحث فيه الشخص بشكل مفرط عن الأنشطة الجنسية القائمة على الإنترنت على حساب علاقاته الشخصية ومهنه ، تلقى اهتمامًا مؤخرًا وهناك نقاش حول ما إذا كان يمكن اعتباره اضطرابًا للسيطرة على الاندفاع مشابهًا للمقامرة ( Dunn) 2012 ).
نظر فريق تطوير DSM-5 في إدراج نوع جديد من اضطراب المجازفة المصاحبة يسمى `` اضطراب فرط النشاط الجنسي '' ، لكنه رفضه في النهاية بسبب مخاوف من أنه قد يتسبب في النشاط الطبيعي ، خاصة عند البالغين الأصغر سنًا. ومع ذلك ، فإن العديد من الأفراد المصابين بالبارافيليا يظهرون جودة قهرية خارجة عن السيطرة لأنشطتهم الجنسية. علاوة على ذلك ، تم تحديد الانشغال الجنسي وفرط النشاط الجنسي على أنهما عوامل خطر مرتبطة على وجه التحديد بالعودة إلى الجناة الجنسيين والبارابيليا ( كافكا 1997 ، 2003 ؛ هانسون 2004 ) وبالتالي فهي سلوكيات مهمة لتحديد ومعالجة الرجال المصابين بالبارابيليا.
يحتوي التصنيف الدولي للأمراض 10 على تشخيص للدافع الجنسي المفرط ، مدرج ضمن الفئة الأوسع من "العجز الجنسي ، غير الناجم عن اضطراب أو مرض عضوي" ( منظمة الصحة العالمية 1992 ).
DSM-5
DSM-5 ( الجمعية الأمريكية للطب النفسي 2013 أ ) يقطع شوطا ما في معالجة هذه الصعوبات. يسعى إلى التفريق بشكل أوضح بين السلوك البشري غير النمطي غير المرضي والسلوك الذي يشكل اضطرابًا عقليًا. في حالة paraphilias ، يتم التمييز الجديد بين paraphilia (اهتمام أو سلوك جنسي غير نمطي) واضطراب paraphilic (اضطراب عقلي ينبع من السلوك غير النمطي). لكي يتم تشخيصه باضطراب خبيث ، يتطلب DSM-5 ( الجمعية الأمريكية للطب النفسي 2013 ب ) أن يقوم الفرد على مدى 6 أشهر على الأقل بما يلي:
•يشعر بالضيق الشخصي بشأن مصلحته ، وليس مجرد الضيق الناتج عن استنكار المجتمع ؛ أو
• لديه رغبة أو سلوك جنسي ينطوي على ضائقة نفسية لشخص آخر ، أو الإصابة أو الوفاة ، أو الرغبة في سلوكيات جنسية تشمل أشخاصًا غير راغبين أو أشخاص غير قادرين على إعطاء الموافقة القانونية.
هذا التغيير يجعل من الممكن للفرد الانخراط في السلوك الجنسي غير النمطي التوافقي دون وصفه بشكل غير لائق باضطراب عقلي.
ICD-10
في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض ( منظمة الصحة العالمية 1992 ) ، تم تصنيف البارافيليا على أنها اضطرابات في التفضيل الجنسي. يتم سرد ستة اضطرابات محددة: الشهوة الجنسية ، والتحول الجنسي الفتشي ، والاستعراضية ، والتلصص ، والاعتداء الجنسي على الأطفال ، والساد والمازوخية. تشير ثلاث فئات أخرى إلى "اضطرابات متعددة في التفضيل الجنسي" ، و "اضطرابات أخرى في التفضيل الجنسي" و "اضطراب الميول الجنسي ، غير محدد".
علم الأوبئة
الدراسات الموثوقة حول انتشار البارافيليا محدودة بسبب إحجام الأفراد عن الإبلاغ عن الأنشطة الإجرامية أو تلك التي يعتبرونها مخزية. من المرجح أن تتم إحالة الأفراد الذين يتلقون العلاج لأسباب قانونية بدلاً من تقديمه طواعية ، وربما يشكلون نسبة صغيرة فقط من إجمالي السكان المصابين بالبارابيليا.
واحدة من أكثر الدراسات المقتبسة على نطاق واسع عن النشاط الجنسي والسلوك كانت دراسة استقصائية شملت 2450 بالغًا تم اختيارهم عشوائيًا (18 و 60 عامًا) أجريت في السويد في عام 1996 ، والتي تضمنت أسئلة تتناول البارافيليا وأنواع السلوك المشكل الأخرى ( Langstrom 2005 ، 2006a ، b). من العينة ، أبلغ 3.1٪ عن حادثة استعراضية واحدة على الأقل واعترف 7.7٪ بسلوك التلصص. كان الرجال أكثر عرضة بمرتين من النساء لفضح أنفسهم وثلاث مرات أكثر عرضة للانخراط في التلصص. في هذه الدراسة ، أبلغ 2.8٪ من الرجال و 0.4٪ من النساء عن حادثة واحدة على الأقل من الشهوة الجنسية عبر المهبل. ارتبطت هذه السلوكيات المجازفة بزيادة تعاطي المخدرات والكحول ، مع وجود مشاكل نفسية أكثر ، وتجارب جنسية من نفس الجنس ، وتاريخ الطفولة للانفصال الأبوي والاعتداء الجنسي.
مجموعات الطب النفسي
إن الدراسات التي تفحص انتشار البارافيليا في مجموعات الطب النفسي نادرة ، لكن واحدة ( مارش 2010 ) ذكرت أن 13.4 ٪ من المرضى الداخليين النفسيين كان لديهم شلل جزئي في DSM-IV. كان هؤلاء المرضى أكثر عرضة للدخول إلى المستشفى سابقًا ومحاولة الانتحار أكثر من المرضى الذين لا يعانون من paraphilias.
جماعات الطب الشرعي
كما هو متوقع ، توجد البارافيليا بشكل أكثر شيوعًا في مجموعات الطب الشرعي ، بمعدلات تتراوح بين 25 و 75 ٪ في مرتكبي الجرائم الجنسية ( ريموند 1999 ؛ دونسيث 2004 ؛ هانسون 2007 ). قد يكون الاختلاف الواسع في معدل الانتشار المبلغ عنه بسبب اختلاف خصائص عينات الدراسة. كانت دراسات ريموند ودونسيث في خدمات سريرية متخصصة ، لذلك ربما بالغت في تقدير الانتشار ، في حين أن دراسة هانسون ، التي أعطت رقمًا أقل بكثير من حوالي 25 ٪ ، كانت من عينة مجتمعية من مرتكبي الجرائم الجنسية التي تدار عن طريق الاختبار ، لذلك ربما يكون قد قلل من تقديرها. المعدل. على الرغم من ندرة العنف الجنسي الخطير في الأشخاص المصابين بالبارابيليا ، فإن ما يصل إلى 80٪ من القتلة الجنسيين لديهم تاريخ من السلوكيات المجنونة ( Hill 2007 ).
محتوى المواد الإباحية
إحدى الإستراتيجيات التي تم استخدامها للتحقيق في انتشار أنواع مختلفة من البارافيليا كانت من خلال تدابير غير مباشرة ، مثل فحص محتوى المواد الإباحية ( Bhugra 2010 ). نظر Dietz & Evans (1982) في أغلفة المجلات الإباحية ومحتواها ووجدوا أن العبودية والسيطرة يشكلان الصور الأكثر شيوعًا.
في السنوات الأخيرة ، أظهر الإنترنت بشكل بياني مجموعة واسعة من الاهتمامات الجنسية غير العادية - القانونية وغير القانونية - التي يتم الترويج لها في المواد الإباحية والمنتديات مثل غرف الدردشة ومواقع الشبكات الاجتماعية. من الصعب معرفة عدد الأشخاص الذين يدخلون إلى هذه المواقع وما إذا كانت تُستخدم فقط لإرضاء الأوهام أو ما إذا كانت تعكس سلوكًا تم تنفيذه.
ومع ذلك ، كان الأمر الأكثر إثارة للقلق هو ارتفاع عدد الأشخاص المدانين بجرائم استغلال الأطفال في المواد الإباحية ، والتي زادت خمسة أضعاف بين عامي 1999 و 2005 في إنجلترا وويلز ( ميدلتون 2009 ) ، مع أكثر من 1400 إدانة في عام 2011 (وزارة العدل ، شخصية اتصالات - استفسار إحصائي ، 2013). لن يكون كل هؤلاء الأفراد في المقام الأول من محبي الأطفال في ميولهم الجنسية ، وعدد قليل جدًا منهم يرتكبون جرائم اتصال ضد الأطفال. ومع ذلك ، فإن هذا اتجاه مقلق وتحدي لخدمات الصحة النفسية ، التي تشهد زيادة مقابلة في الأشخاص المحالين للمساعدة في مثل هذه الصعوبات.
الحالات النفسية المرضية
تم إجراء معظم دراسات الاعتلال المشترك بين عينات من مرتكبي الجرائم الجنسية ولم تميز بين أولئك الذين يعانون من البارافيليا وأولئك الذين ليس لديهم. تم الإبلاغ عن معدلات عالية من الأمراض العقلية المرضية واضطراب الشخصية ( Guidry 2004 ). تعتبر اضطرابات المزاج والقلق أكثر انتشارًا ويرتبط وجود العديد من البارافيليا بمستويات أعلى من المراضة النفسية. كما يشيع استخدام الكحول والمواد المخدرة. يعد المرض الذهاني المرضي المصاحب والبارافيليا أمرًا نادر الحدوث ، ولكن عند وجوده يثير مشاكل معقدة تتعلق بالمخاطر والإدارة ( كافكا 2002 ؛ أهلماير 2003). تم العثور على مجموعة من اضطرابات الشخصية ، بما في ذلك المجموعة ب (المعادي للمجتمع ، والنرجسي والحدود) والمجموعة ج (التجنب ، والمعتمد ، والوسواس القهري) ، أكثر شيوعًا في مرتكبي الجرائم الجنسية المجنونة أكثر من المجرمين غير المجانين ( ليو 2004) ؛ بوغارتس 2006 ، 2008 ).
النماذج المسببة للأمراض
نظريات الاعتداء الجنسي والبارافيليا
إن عدم وجود نظرية مقبولة عالميًا بشأن تطور النشاط الجنسي الطبيعي يجعل أي تنظير حول الجنس المنحرف مشكلة. معظم الأبحاث في مسببات البارافيليا كانت في مجال الاعتداء الجنسي على الأطفال والاعتداء الجنسي على الأطفال. أظهرت الدراسات التجريبية انتشارًا متزايدًا لعوامل مختلفة لدى الأشخاص المصابين بالاعتداء الجنسي على الأطفال وأنواع أخرى من البارافيليا ، مقارنةً بالضوابط. يتضمن ذلك تاريخًا من الاعتداء الجنسي في الطفولة ( Jesperson 2009 ؛ Seto 2010 ؛ Ogloff 2012 ) ، صعوبات التعلق ( Lyn 2004 ؛ Marsa 2004 ؛ Bogaerts 2005 ) ، عدم الكفاءة الاجتماعية ( Dreznick 2003 ؛ Seto 2010) ، خلل في التنظيم العاطفي ( Chantry 1994 ؛ Ahlmeyer 2003 ؛ Seto 2010 ) ، وإزالة التعرق الناجم عن نقص التعاطف ( Chaplin 1995 ؛ Seto 2010 ) وإساءة استخدام المواد ( Abracen 2000 ؛ Looman 2004 ؛ Seto 2010 ).
في الآونة الأخيرة ، تم تركيز الاهتمام على التشوهات النمائية العصبية الموجودة في الأشخاص الذين يعانون من البارافيليا ، مثل انخفاض معدل الذكاء ( بلانشارد 1999 ؛ كانتور 2004 ؛ كروجر 2011 ) ، زيادة في اليد اليسرى ( كانتور 2004 ) ، ضعف القدرات المعرفية ( لانجيفين 1988 ، 1989 ؛ Suchy 2009 ؛ Kruger 2011 ) ، اختلافات الغدد الصم العصبية (خاصة تلك التي تتضمن نظام هرمون السيروتونين ؛ Maes 2001a ، b ) وتشوهات الدماغ العصبية الإشعاعية ، خاصة تلك التي تؤثر على الصدغ ( Cohen 2002 ) والمناطق القشرية الأمامية ( Wright 1990 ؛كوهين 2002 ؛ شيفر 2007 ).
تم اقتراح العديد من النماذج المسببة للأمراض بناءً على نماذج نظرية مختلفة لشرح الارتباط بين هذه العوامل والجرائم الجنسية. تتراوح العوامل المتورطة من التحليل النفسي ، والتعلم الاجتماعي ، والمعرفي - السلوكي ، والثقافي ، والنسوي ، والتعلق والتطوري إلى الجيني والنمو العصبي. مع الاعتراف بأن الاعتداء الجنسي يتم تحديده بشكل مضاعف ، تم اقتراح العديد من النظريات الشاملة متعددة العوامل (على سبيل المثال Finklehor 1984 ؛ مارشال 1990 ، 2000 ؛ هول 1992 ).
وارد وزملاؤه (2002 ، 2006 أ) دمج عناصر من النماذج السابقة في إطار شامل لشرح الاعتداء الجنسي بشكل عام ، في محاولة لتشمل الانتقاء التطوري ، والأداء العصبي البيولوجي ، وأنظمة التعلم والنفسية المرتبطة بالمشاكل العاطفية ، والصعوبات الاجتماعية ، والتشوه المعرفي والإثارة الجنسية المنحرفة. يقترحون أن هناك مسارات متعددة للاعتداء الجنسي على الأطفال والاعتداء الجنسي بشكل عام ، بناءً على أربع مجموعات من المشاكل السريرية: الحميمية ونقص المهارات الاجتماعية ؛ تشوهات معرفية اضطراب عاطفي والنصوص الجنسية المشوهة التي تظهر في التخيلات الجنسية والإثارة التي تشمل الأطفال. كل مجموعة مرتبطة بمسار معين للإساءة. يمثل المسار الخامس الجرائم الجنسية التي يرتكبها الأفراد المعادين للمجتمع الذين ينخرطون في مجموعة متنوعة من الأعمال الإجرامية.
النماذج الديناميكية النفسية
تركز النظريات المذكورة أعلاه على الاعتداء الجنسي بدلاً من التشابهات في حد ذاتها ، ولا تميل إلى النظر في مفاهيم الديناميكية النفسية أو التحليل النفسي ، لا سيما تلك المتعلقة بالدفاع والصراع. قد يكمل النموذج الديناميكي النفسي للبارافيليا ويضيف معنى إلى نموذج النمو العصبي من خلال عرض التخيلات والسلوكيات المجنونة كأشكال جنسية للدفاع ضد الصعوبات الكامنة في الشخصية أو القلق أو الصراعات ، لا سيما تلك المتعلقة بالعلاقة الحميمة العاطفية ( وود 2013)). قد يُنظر إلى الإحساس بالإثارة والتمكين الذي تقدمه البارافيليا على أنه ترياق لمشاعر العجز أو العجز أو عدم الكفاية. يصف العديد من مرضى البارافيليا شعورًا مضطربًا للغاية بالذات تسود فيه مشاعر الاشمئزاز والعار والإذلال.
يصف العديد من مرضى البارافيليا الذين نعالجهم في عيادة بورتمان بلندن تاريخ صدمة الطفولة أو سوء المعاملة أو الرفض من قبل الوالدين أو مقدمي الرعاية الذين أظهروا عدوانية مفرطة أو إهمال. قد يكون هؤلاء المرضى قد تعرضوا قبل الأوان للنشاط الجنسي للبالغين عن طريق الاعتداء الجنسي الصريح في مرحلة الطفولة أو المواد الإباحية المزعجة في مرحلة المراهقة المبكرة. يتعارض هذا التمثيل الجنسي المبكر مع مسار النمو الجنسي الطبيعي للشباب ، وقد يتم الخلط بين الدوافع الجنسية والدوافع العدوانية الناشئة عن التجارب السابقة لسوء المعاملة أو الإهمال. التخيلات المجنونة - التي تظهر غالبًا في سن المراهقة هروبًا من المشاعر المؤلمة والتجارب الصادمة - قد تتطور إلى سلوكيات شبه مؤلمة يمكن أن تصبح معتادة وتهيمن على علاقات الشخص الاجتماعية والشخصية. يمنح الفعل المجازف إحساسًا قويًا بالإثارة والتحكم والانتصار ، ويخلق سيناريو ينقلب فيه الموقف المخيف - وهو حالة الإرهاق أو السيطرة الكاملة من قبل شخص آخر ، كما في تجربة الطفولة الأصلية. يعد العداء والسرية وخداع الذات والتواطؤ من سمات الفعل المجازف ، ولكنها أيضًا سمات قد تتخلل علاقات الشخص مع الذات والآخرين بشكل عام (Ruszczynski 2007 ).
تقدير
الدافع للعلاج
يتقدم بعض المرضى إلى خدمات الصحة العقلية العامة على وجه التحديد لعلاج اضطراب paraphilic ، في حين تتم إحالة البعض الآخر لاضطراب عقلي آخر ، مثل الاكتئاب ، ويظهر لاحقًا أن لديهم تخيلات وسلوكيات مجهولة.
قد يكون الأشخاص الذين أدينوا بتهمة البارافيليا غير القانونية وتم تكليفهم بالخضوع للعلاج كجزء من عقوبتهم أقل حماسًا للانخراط في العلاج من المرضى الذين يقدمون طواعية. قد يتقلب الدافع وفقًا لعوامل داخلية وخارجية ومن المهم تقييم شعور الشخص تجاه تخيلاته وسلوكياته ، وما هي أهدافه من العلاج ولماذا طلب المساعدة (إذا كان لديه) في هذا الوقت. من المهم للموظفين تسهيل المشاركة من خلال استخدام تقنيات تحفيزية مثل التفاهم التعاطفي والثقة والقبول المتبادلين وتمكين المرضى من اختيار الانخراط بدلاً من الشعور بأن العلاج مفروض عليهم.
طبيعة وتاريخ السلوكيات المجازفة
يجب على الطبيب المقيم أن يحدد التخيلات والسلوك المتقلب لدى الشخص ، وبدايتها وتاريخها ومدتها. يعطي العديد من الأشخاص المصابين باضطرابات المجازفة تاريخًا طويلًا من التخيلات والسلوكيات المجازفة التي غالبًا ما تعود إلى مرحلة المراهقة. على الرغم من أنه قد يكون من المهم بالنسبة للمريض أن يستكشف العوامل البعيدة المحتملة المرتبطة بظهور سلوكياتهم (على سبيل المثال ، تاريخ من الاعتداء الجنسي أو التعرض المبكر للمواد الإباحية أو النشاط الجنسي الأبوي) لتوفير بعض الفهم والمعنى للتعبير عنهم ، فإن مثل هذه التفسيرات قد تكون أيضًا يتم استخدامها من قبل المريض لتبرير وتقليل سلوكياتهم الضارة. من المهم تحديد العوامل القريبة والسياقية المتعلقة بالأفعال المجازفة ، مثل التنقية بسبب إساءة استخدام المخدرات أو الكحول.
متعددة paraphilias
يجب أن يتأكد الطبيب أيضًا مما إذا كان الشخص لديه العديد من أشكال البارافيليا وتقييم نطاق الإلحاحات والاهتمامات والسلوكيات الجنسية حاليًا وطوليًا ، حيث قد تتغير بمرور الوقت. قد لا يعترف الناس بسهولة بمدى اهتماماتهم وأنشطتهم الجنسية غير العادية بسبب مشاعر الخزي والاشمئزاز من الذات. على سبيل المثال ، قد يعترف المريض بسهولة بالسعي الإجباري لإجراء لقاءات جنسية شرجية مع غرباء حيث يخضع للسيطرة والتحكم فيه ، لكنه متردد في الاعتراف بأن لديه أيضًا تاريخًا طويلاً من ارتداء الملابس المتقاطعة والذي يشعر بالخجل الشديد ولكنه يقاوم العطاء. فوق.
paraphilias غير قانوني
قد يكون المرضى الذين يقدمون مع paraphilias غير قانوني أكثر ترددًا في التحدث عنها بأي تفاصيل لأنهم يخشون العواقب القانونية للكشف عنها. في مثل هذه الحالات ، فإن درجة من التقليل من خطورة الجرائم الجارية ، إن لم يكن الإنكار التام ، أمر شائع. ومع ذلك ، هناك القليل من الأدلة لدعم الرأي الشائع القائل بأن الأفراد الذين يقللون من سلوكياتهم المخالفة يشكلون مخاطر متزايدة ويستجيبون بشكل أقل للعلاج.
قد يتردد المرضى الذين تمت إحالتهم للعلاج النفسي بعد أن قضوا عقوبة السجن بسبب اضطراب غير قانوني غير قانوني في الاعتراف بأنهم ما زالوا يعانون من تخيلات خبيثة ، ناهيك عن أنهم ما زالوا يمارسونها.
يتواجد بعض المرضى للحصول على المساعدة في برامج paraphilias القانونية ، ولكن يتضح لاحقًا أنهم يشاركون أيضًا في سلوكيات غير قانونية لم تتم إدانتهم بها. من المهم السؤال عن الأنشطة غير القانونية حتى لو لم يكن لدى المريض سجل جنائي سابق.
تتم مناقشة السرية والإفصاح في نهاية هذا القسم.
درجة الضيق المصاحب للذات وللآخرين
من أجل التشخيص الرسمي للاضطراب المجازف ، يجب أن يسبب السلوك ضائقة كبيرة للفرد و / أو للآخرين. يتواجد العديد من الأفراد طلباً للمساعدة لأن السلوكيات المجنونة قد هيمنت على حياتهم على حساب علاقاتهم و / أو عملهم ( الإطار 3 ).
المربع 3 عندما تهيمن paraphilia على الحياة
قدم السيد "أ" المساعدة في استخدامه الإجباري للبغايا ، حيث سيضربه ويتبول عليه. كان يتردد على بيوت الدعارة مرتين أو ثلاث مرات في اليوم. كان نتيجة لذلك مديونًا كبيرًا ولم يكن قادرًا على إعطاء الأولوية لعمله كمصور يعمل لحسابه الخاص. كان السيد "أ" هو مقدم الرعاية الرئيسي لزوجته المعوقة التي يعتقد أنها لا تعرف أنشطته خارج نطاق الزواج. ومع ذلك ، فقد حثته على البحث عن علاج لمزاجه المتدني والتهيج ، وهي حقيقة أثرت في قراره طلب المساعدة في علاج التشوه.
قد يكون من الصعب بشكل خاص التأكد من درجة الضيق أو الأذى الذي يسببه الأفراد المصابون بالبارابيليا للآخرين. تشكل أشكال البارافيليا غير القانونية ، بحكم تعريفها ، جرائم جنسية من خلال التسبب في أذى جسدي و / أو نفسي للأفراد غير الرضائيين أو عن طريق انتهاك خصوصية هؤلاء الأفراد ، كما هو الحال في التلصص. ومع ذلك ، حتى إذا اعترف شخص ما بالجريمة ، فإن أوجه القصور في التعاطف أو التشوهات المعرفية يمكن أن تجعل من الصعب عليه إدراك وفهم تأثيرها على الآخرين بشكل كامل.
يمكن أيضًا أن تؤثر التخيلات القانونية والبارابيليا سلبًا على علاقات الفرد بطرق قد تقلل من شأنها أو لا تعترف بها. يبدو أن الشركاء المتوافقين قد يشتكون من الوقت الذي تستغرقه الميول الجنسية لشريكهم على حساب احتياجاتهم ورغباتهم أو يقولون إنهم `` يتماشون '' مع تخيلات شريكهم ولكنهم لا يستمتعون بها حقًا.
يمكن أن يكون لإبقاء الاهتمامات المجنونة سرًا من الشريك عواقب وخيمة واضحة على العلاقة - على سبيل المثال ، يمكن أن تؤدي الأكاذيب لتغطية الاجتماعات مع العاهرات إلى تعزيز الشك وعدم الثقة ، أو قد يتم سحب الأموال التي يتم إنفاقها على خطوط الدردشة الجنسية من حسابات الأسرة. يمكن أن يكون للكذب والخداع آثار أكثر دقة ولكن ضارة بنفس القدر ، وقد يصبحان في بعض الأحيان جانبًا بارزًا في طريقة ارتباط الشخص بالآخرين بشكل عام.
معلومات الطرف الثالث والتدابير الموضوعية
قد يكون من الضروري إجراء مراجعة شاملة للسجلات السابقة (بما في ذلك السجلات الطبية) والوثائق ، وفي حالات المخالفة ، سجلات الشرطة وأقوال الضحايا وتقارير ما قبل الحكم للحصول على تاريخ كامل. في بعض الحالات ، خاصة عندما يبدو أن هناك درجة معينة من إنكار السلوك المسيء ، قد يكون من المناسب أيضًا الحصول على آراء أطراف ثالثة مثل الوالدين أو الأقارب الآخرين (على سبيل المثال في حالة الجاني الأحداث) أو المهنيين المعنيين مثل بصفته ضابط المراقبة للشخص.
تقييم النية الجنسية
على الرغم من عدم استخدامها بشكل روتيني في المملكة المتحدة كما هو الحال في الولايات المتحدة الأمريكية ودول أخرى ، فقد تكون الاختبارات الفسيولوجية والنفسية العصبية المحددة مفيدة في تقييم البارافيليا. كان تخطيط تحجم القضيب (PPG) من الناحية التاريخية أداة قياسية لتقييم وقياس الإثارة الجنسية المنحرفة ، مما يعرض الفرد لمحفزات بصرية أو سمعية لتقييم استجابة القضيب. ومع ذلك ، فقد تم التشكيك في فائدتها مؤخرًا على أساس المخاوف المتعلقة بالتوحيد القياسي والموثوقية والصلاحية ( مارشال 2006 ).
يعتبر تقييم Abel for Sexual Interest (AASI) ( Abel 1998 ) بديلاً أقل تدخلاً لـ PPG ، حيث يقيس طول الوقت الذي يقضيه الشخص في النظر إلى الصور المختلفة المعروضة عليه على شاشة الكمبيوتر.
الاختبارات المعرفية
تم التحقق من صحة الاختبارات المعرفية مثل اختبار الارتباط الضمني (IAT) ( Greenwald 1998 ) وتستخدم لتقييم الاعتداء الجنسي على الأطفال وغيره من أشكال البارافيليا ( Camilleri 2008 ) يعتمد اختبار IAT على افتراض أن الشخص الذي يتمتع برؤية إيجابية لموضوع ما (مثل ممارسة الجنس مع طفل) يكون أكثر عرضة للاستجابة بشكل أسرع عند إقران الكلمات الجنسية مع صور الأطفال مقارنة بشخص لا يحمل مثل هذا الرأي ( جراي 2005 ).
الاختبارات النفسية الأخرى ، بما في ذلك مقاييس الشخصية مثل Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) ( Butcher 2001 ) ، مفيدة في تقييم صعوبات معينة وتصميم العلاج.
بالإضافة إلى ذلك ، تم وضع العديد من الاختبارات النفسية ومقاييس التصنيف والاستبيانات وقوائم الجرد لتقييم أنواع معينة من البارافيليا (للمراجعة ، انظر Laws & O'Donohue 2008 ).
اختبار كشف الكذب
يستخدم جهاز كشف الكذب أو `` كشف الكذب '' على نطاق واسع في الولايات المتحدة الأمريكية ويتم تقديمه حاليًا في إنجلترا وويلز ، بعد تجربة تجريبية ناجحة لاختبار جهاز كشف الكذب الإلزامي لمرتكبي الجرائم الجنسية والتي تم إصدارها تحت المراقبة ( Gannon 2012 ). بالإضافة إلى اكتشاف إعادة الإجرام في حالة حدوثه ، فقد ثبت أن اختبار كشف الكذب لمرتكبي الجرائم الجنسية المدانين يوفر معلومات أكثر دقة حول تاريخ الجاني ، ويحسن تحديد وأهداف العلاج ، ويعزز الإشراف من خلال العمل كرادع لإعادة الإجرام ( Grubin 2004 ) .
التشخيص التفريقي وعلاج الحالات المرضية المشتركة
من حين لآخر ، فإن السلوكيات والاضطرابات المجنونة هي سمة من سمات المرض الذهاني ، والاضطراب النفسي العضوي (مثل الخرف) أو الإعاقة الذهنية وحالات النمو مثل اضطراب طيف التوحد. في مثل هذه الحالات ، ينبغي إدارتها في سياق الشرط الأساسي.
نادرا ما يتواجد المرضى طواعية لعلاج البارافيليا ، بسبب مشاعر الخجل وانخفاض قيمة الذات المرتبطة بتخيلاتهم وسلوكياتهم الجنسية. يقدم العديد منهم في البداية إلى خدمات الصحة العقلية المصابين باضطرابات نفسية مرضية مثل القلق أو الاكتئاب أو تعاطي المخدرات. يمكن أن تكون المقاومة الواضحة لعلاج اضطرابهم الحالي ناتجة عن وجود paraphilia التي يكشف عنها المريض أثناء العلاج والتي يجب معالجتها في حد ذاتها.
تقييم المخاطر
ليس في نيتنا هنا أن نصف بالتفصيل تقييم وإدارة المخاطر لدى مرتكبي الجرائم الجنسية. تمت تغطية هذا الأمر بشكل شامل في مقالتين حديثتين في هذه المجلة ( Darjee 2012 ؛ Russell 2013 ).
يجب توثيق تاريخ المريض من المخالفة والبحث عن مصادر خارجية للمعلومات للتحقق من صحة حساب المريض. بشكل عام ، يجب إحالة المرضى الذين يكشفون عن paraphilias غير قانوني للحصول على رأي الطب النفسي الشرعي. قد تكون هناك حاجة إلى إحالة عاجلة إذا كانت هناك سمات المطاردة أو التحرش أو السادية أو الاغتصاب أو التخيلات القاتلة أو أي تصعيد في السلوكيات المقلقة. يمكن مناقشة الحالات في البداية مع طبيب نفسي شرعي للحصول على المشورة بشأن ما إذا كان هناك ما يبرر إجراء تقييم رسمي للطب الشرعي ، حيث تختلف معايير الإحالة في مناطق مختلفة من المملكة المتحدة وداخل ولايات قضائية مختلفة.
يجب مناقشة أي مسائل تتعلق بحماية الطفل مع قائد حماية الطفل وإبلاغ خدمات الأطفال إذا تمت الإشارة إلى ذلك.
إيذاء النفس / الانتحار
يجب دائمًا تقييم مخاطر إيذاء النفس والانتحار ومراقبتها بعناية في جميع المرضى الذين يعانون من paraphilias ، سواء كانت قانونية أو غير قانونية. قد يعتبر الشخص الانتحار خيارًا مفضلًا لامتلاك ومعالجة اهتماماته شبه المعزولة وما يرتبط بها من مخاوف من الإذلال والرفض والنبذ.
السرية والإفصاح
يتقدم بعض المرضى إلى الخدمات الصحية للمساعدة في السلوكيات غير القانونية غير القانونية ، مثل الاستعراض أو تنزيل المواد الإباحية للأطفال ، والتي لم يتم القبض عليهم أو إدانتهم بسببها ، ولكنهم يواصلون المشاركة فيها. يجوز للآخرين ، الذين تمت إدانتهم وإحالتهم للعلاج اللاحق ، أن يعترفوا لمعالجيهم بأنهم يعاودون الإجرام أثناء العلاج دون الكشف عن ذلك لوكالات خارجية. يحتاج المهنيون الصحيون بعد ذلك إلى تقرير ما إذا كان سيتم الكشف عن هذه المعلومات للوكالات داخل نظام العدالة الجنائية أم لا (مثل الشرطة أو خدمة المراقبة) وما إذا كان يجب إشراك نظام ترتيبات الحماية العامة المشتركة بين الوكالات (MAPPA).
وينبغي النظر في أي تبادل المعلومات أو الإفصاح في إطار التوجيه المهني المتعلقة بالسرية من الكلية الملكية للأطباء النفسيين (2010) ، و المجلس الطبي العام (2009) و زارة الصحة (2003 ، 2010 ). تنصح هذه الهيئات بأنه قد يكون من المبرر أن يقوم الطبيب بتمرير معلومات المريض دون موافقة أو سلطة قانونية إذا كان هناك خطر حدوث ضرر جسيم دون الإفصاح ( الإطار 4 ).
المربع 4 إرشادات الكلية الملكية للأطباء النفسيين بشأن الإفصاح
الحالات التي يكون فيها ما يبرر قيام طبيب نفسي بتمرير معلومات المريض دون موافقة أو سلطة قانونية تشمل:
• حيث قد تحدث الوفاة أو الأذى الجسيم لطرف ثالث ، سواء كان جريمة جنائية أم لا (على سبيل المثال ، الكشف عن التهديد بضرر جسيم لشخص محدد ، على توقع أن هذا من شأنه أن يمنع الضرر)
• عندما يكون الإفصاح قد يساعد في منع أو كشف أو مقاضاة جريمة خطيرة ، خاصة الجرائم ضد الشخص.
إن تعريف الجريمة الخطيرة ليس واضحًا تمامًا ، ولكنه قد يشمل القتل ، والقتل غير العمد ، والاغتصاب ، والخيانة ، والاختطاف ، وإساءة معاملة الأطفال وغيرهم من الأشخاص المعرضين للخطر أو الحالات الأخرى التي يعاني فيها الأفراد من أضرار جسيمة.
على الرغم من أن تفسير "الضرر الجسيم" و "الجريمة الخطيرة" وقرار الكشف في نهاية المطاف يظل أمرًا متروكًا للطبيب الفردي والتوجيه المحلي ، فإننا ندعو إلى عدم استيفاء جميع الجرائم الجنسية شبه التزيينية بشكل كافٍ لمعايير التسبب في ضرر جسيم لتبرير الكشف دون موافقة المريض. في تجربتنا ، يمكن أن تحدث قرارات متسرعة تؤدي إلى إفشاء غير ضروري بسبب عدم كفاية وزن مخاطر خرق السرية مقابل المخاطر التي قد يتسبب فيها المريض في إلحاق الضرر بالجمهور إذا لم يتم الإفصاح. الإفصاح دون موافقة المريض يمكن أن يكون له تأثير سلبي على التحالف العلاجي مع الفرد - ومع المرضى الآخرين ، على سبيل المثال في العلاج الجماعي - وعلى فوائد العلاج المرتبطة ، بما في ذلك الحد من المخالفات المستقبلية (المربع 5 ). يجب مناقشة القضية مع أعضاء كبار آخرين في الفريق ، أو الوصي في كالديكوت أو استشاري الطب النفسي الشرعي قبل اتخاذ قرار الكشف. تنطبق نفس الاعتبارات فيما يتعلق بأي طلب من وكالة خارجية مثل MAPPA للكشف عن معلومات سرية حول مريض.
المربع 5 تكاليف الإفصاح غير الضروري
كان للسيد B تاريخ طويل من التلصص ، حيث كان يختبئ في مراحيض النساء في مكان عمله ويتجسس عليهن أثناء التبول. على الرغم من أنه تم القبض عليه مرة واحدة فقط وحذرته الشرطة ولكن لم تتم إدانته أبدًا ، فقد قدم المساعدة إلى طبيبه العام وتمت إحالته إلى خدمات الصحة العقلية الثانوية. بعد مناقشة مع زميل في الطب الشرعي ، توصل الطبيب النفسي الاستشاري المقيم إلى استنتاج مفاده أن جريمة السيد "ب" ، التي استمرت في النشاط ، لم تصل إلى حد الضرر الجسيم للآخرين لتبرير الكشف للشرطة واتخذ القرار بالإشارة إلى خدمة العلاج النفسي المتخصصة للعلاج ، بهدف تقليل المخاطر على المدى الطويل. ومع ذلك ، في عملية التقدم للحصول على تمويل لهذا العلاج ،
بعد تحقيق الشرطة ، لم يتم توجيه تهم إلى السيد "ب" بسبب نقص الأدلة ، لكن أصحاب العمل قرروا أنه غير آمن في العمل وفقد وظيفته. على الرغم من الموافقة على تمويل العلاج في نهاية المطاف ، فقد توقف السيد "ب" عن العلاج مبكرًا ، مشيرًا إلى الصعوبات في الثقة بالمهنيين.
علاج او معاملة
المناهج البيولوجية
البحث في العلاجات الفعالة للبارابيليا محدود وقد تم إجراؤه في الغالب على عينات من مرتكبي الجرائم الجنسية المدانين. كان الإخصاء الجراحي هو العلاج الأكثر استخدامًا لمرتكبي الجرائم الجنسية في عدد من الدول الأوروبية حتى السبعينيات وما زال متاحًا في بعض الولايات الأمريكية ، ولكن لم يتم قبوله في المملكة المتحدة ( Gordon 2008 ).
تتوفر الأدوية المضادة للأندروجين على شكل أسيتات سيبروتيرون ، والتي يمكن تناولها عن طريق الفم أو عن طريق الحقن في المستودعات ، في معظم البلدان ، وعلى عكس الإخصاء الجراحي ، يمكن عكس آثارها عند التوقف.
تم استخدام ناهضات هرمون إفراز الهرمون اللوتيني (LHRH) مثل تريبتوريلين وجوسريلين ، التي تُعطى عن طريق المستودع وتقليل مستويات هرمون التستوستيرون ، في علاج مرتكبي الجرائم الجنسية ، مع الإبلاغ عن مستويات منخفضة من النكوص ( روسو 1990 ؛ ديكي 1992 ؛ تيبوت 1993 ). يمكن الإشارة إلى التدخلات الهرمونية للبارابيليا التي تتميز برغبة جنسية منحرفة شديدة ومتكررة وإثارة ، مما يهيئ المريض لسلوك خبيث شديد مثل الاعتداء الجنسي على الأطفال أو الاغتصاب المتسلسل ( Thibaut 2010 ).
يمكن أيضًا استخدام الأدوية المضادة للشيخوخة لعلاج مرتكبي الجرائم الجنسية من ذوي الإعاقات الذهنية أو الاختلالات المعرفية.
هناك أدلة على استخدام مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية ( جروبين 2008 ) ، والتي تقلل أيضًا من الرغبة الجنسية لدى الذكور. قد تكون مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مفيدة بشكل خاص في البارافيليا المرتبطة بالوسواس القهري أو السيطرة على الانفعالات أو الاضطرابات الاكتئابية ، أو للأفراد الذين يعانون من عنصر قهري قوي لدوافعهم الجنسية المجنونة التي يجدون صعوبة في مقاومتها.
تتوفر إرشادات وطنية ودولية للعلاج البيولوجي للبارابيليا (مثل Thibaut 2010 ) ، ويجب أن يخضع جميع المرضى لتقييم طبي شامل وأن تتم مراقبتهم طوال فترة العلاج.
المناهج النفسية
على الرغم من أنه قد يتم وصف الأدوية لبعض مرتكبي الجرائم الجنسية مع البارافيليا ، فإن الدعامة الأساسية لعلاج البارافيليا هي العلاج النفسي ، والذي يوفر احتمال تغيير طويل الأمد. ركزت معظم الأبحاث على التدخلات المعرفية والسلوكية ، والتي ثبت أنها تقدم انخفاضًا متواضعًا في معدل العودة إلى الإجرام لدى مرتكبي الجرائم الجنسية.
أفاد التحليل التلوي لـ 69 دراسة لتقييم النتائج الخاضعة للرقابة من علاجات مرتكبي الجرائم الجنسية التي شملت 22181 مشاركًا عن انخفاض بنسبة 37 ٪ في الانتكاس الجنسي في المجموعات المعالجة ( Losel 2005 ). تضمنت العوامل التي تنبأت بالنتائج الإيجابية برامج العلاج التي تم تصميمها خصيصًا لمرتكبي الجرائم الجنسية والعلاج الجماعي واستخدام توجه العلاج المعرفي.
مراجعة أخرى ، بناءً على التحليل التلوي لـ 23 دراسة نتائج العود ، فحصت ما إذا كانت مبادئ المخاطر - الحاجة - الاستجابة (RNR) المرتبطة بالعلاجات الفعالة للمجرمين العامين تنطبق أيضًا على مرتكبي الجرائم الجنسية ( Hanson 2009 ). أظهرت البرامج التي التزمت بمبادئ RNR أكبر انخفاض في النكوص الجنسي والعودة إلى الإجرام بشكل عام. ومع ذلك ، فإن الدليل على الفعالية طويلة المدى للعلاج المعرفي السلوكي (CBT) لدى مرتكبي الجرائم الجنسية أقل قوة ( Brooks-Gordon 2006 ) وتتعلق غالبية الدراسات بعلاج مرتكبي الجرائم الجنسية بشكل عام بدلاً من الأفراد المصابين بأشكال معينة من البارافيليا.
العلاج السلوكي المعرفي
تضمنت التدخلات السلوكية المعرفية لمرتكبي الجرائم الجنسية التدريب على المهارات الاجتماعية ، وإعادة الهيكلة المعرفية ، وتنمية التعاطف مع الضحية ، وإزالة الحساسية التخيلية. في بعض الأفراد المتحمسين ، تم الإبلاغ عن تقنيات تعديل السلوك مثل إزالة الحساسية السرية وتكييف الاستيقاظ البسيط لتقليل الاستثارة الجنسية المنحرفة واستبدالها بالإثارة المناسبة ( قوانين 2008 ).
علاج منع الانتكاس
تم تطوير برامج علاج منع الانتكاس خصيصًا لمرتكبي الجرائم الجنسية من مبادئ العلاج المعرفي السلوكي ( Federoff 2010 ). تركز البرامج العلاجية بشكل أقل على التعاطف مع الضحية وأكثر على العوامل الديناميكية القائمة على الأدلة مثل العلاقة الحميمة والتعلق وتنظيم العاطفة والاندفاع ، بالإضافة إلى الاهتمام بالعلاقة العلاجية ومواقف الموظفين.
نموذج حياة طيبة
اكتسب نموذج الحياة الجيدة لإعادة تأهيل المجرمين ( جناح 2006 ب ) أهمية متزايدة ، وتدعم الدراسات فائدته في إعادة تأهيل مرتكبي الجرائم الجنسية ( ويليس 2011 ). GLM هو نهج قائم على نقاط القوة لإعادة تأهيل الجناة ويهدف إلى تزويد الجناة بالمهارات اللازمة لتحقيق الرغبات البشرية والطبيعية بطبيعتها بطرق ذات مغزى شخصي ومقبولة اجتماعيًا.
العلاج النفسي الديناميكي
لقد فحصت دراسات تجريبية قليلة جدًا فعالية العلاج النفسي الديناميكي أو العلاج النفسي الموجه بالبصيرة للبارافيليا. ومع ذلك ، فإن هذا النقص في الأدلة لا يعني أن الأساليب الديناميكية النفسية غير فعالة.
يستكشف العلاج النفسي الديناميكي الديناميكيات داخل النفس والشخصية التي تكمن وراء سلوكيات وخيالات الفرد المرتبطة بتاريخهم وعلاقاتهم الحالية ، بما في ذلك العلاقات مع المعالج. قد تكون المناهج الديناميكية الديناميكية مفيدة أيضًا في تقييم الحالة وصياغتها ، وفي إشراف الموظفين وفي توفير إطار عمل لتقديم طرق العلاج الأخرى ، مثل العلاج المعرفي السلوكي.
تقديم الخدمات
الخدمات المتخصصة لعلاج البارافيليا نادرة في المملكة المتحدة ، ولا يحصل معظم الأفراد على العلاج إلا بعد أن يكونوا قد أساءوا. تقع معظم خدمات العلاج للأشخاص الذين أدينوا بارتكاب جرائم مماثلة داخل نظام العدالة الجنائية. تركز برامج علاج مرتكبي الجرائم الجنسية ، في الغالب على المبادئ السلوكية المعرفية ويتم تقديمها عن طريق العلاج الجماعي ، عادةً على تقليل مخاطر أو معدلات النكوص بدلاً من تحسين الصحة العقلية ، على الرغم من أن البرامج الأحدث تحاول تمكين الشخص من تحسين حالته النفسية الجنسية والأداء الاجتماعي. تقدم بعض خدمات الطب الشرعي للصحة العقلية خدمات علاج متخصصة لمرتكبي الجرائم الجنسية ، لكن توفيرها في جميع أنحاء المملكة المتحدة غير مكتمل. يتمثل التحدي الرئيسي في تمكين وكالات العدالة السريرية والجنائية من العمل معًا بطريقة أكثر تكاملاً. على الرغم من وجود بعض الأمثلة على الممارسات الممتازة (على سبيل المثالMinoudis 2012 ) ، تحتاج هذه المنطقة إلى مزيد من التطوير.
خدمات العلاج المحددة داخل الخدمة الصحية الوطنية للمرضى الذين يعانون من paraphilias القانونية محدودة أكثر. يمكن علاج بعض المرضى في عيادات العلاج النفسي الجنسي ، والبعض الآخر في أقسام علم النفس العام والعلاج النفسي. قد يُحال عدد قليل منهم إلى خدمات الطب النفسي المتخصصة مثل عيادة بورتمان في لندن. قد يكون العلاج في شكل علاج فردي أو جماعي أو ثنائي.
الاستنتاجات
تحتل Paraphilias مكانًا غير مريح في علم تصنيف الأمراض النفسي. ومع ذلك ، فإننا نعتقد أن بعض الأفراد الذين يعانون من تخيلات ودوافع وسلوكيات جنسية غير عادية ومزعجة يجب تصنيفهم على أنهم يعانون من اضطراب عقلي ونرحب بإدراج فئة الاضطرابات المجازفة في DSM-5. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتوضيح المسببات وانتشار البارافيليا وتطوير وتقييم العلاجات الفعالة لاضطرابات paraphilic.
لا يزال توفير الخدمة ، خاصةً للاضطرابات المجازفة القانونية ، محدودًا في المملكة المتحدة ومعرضًا لخطر المزيد من الانخفاض نتيجة للتغيرات في خدمة الصحة العقلية التكليف في مناخ من التقشف الاقتصادي حيث من غير المرجح أن يكون علاج مثل هذه الاضطرابات ذات الأولوية.
MCQs
حدد أفضل خيار منفرد لكل جذع سؤال
1 فيما يتعلق بارافيليا محددة:
أ الاعتداء الجنسي على الأطفال أمر غير قانوني دائمًا
ب coprophilia غير قانوني
ج يجب أن يخضع المريض المصاب باضطراب استعراضي والذي يستمر في الكشف عن نفسه لـ MAPPA
د اضطراب الهوية الجنسية ليس اختلاطًا
ه يمكن تشخيص الاضطراب العصابي إذا كان السلوك موجودًا لمدة 3 أشهر على الأقل.
2 DSM-5:
أ قد شمل فئة جديدة من الاضطراب القهري المجنون للأشخاص الذين يعانون من الإثارة الجنسية المتكررة والشديدة من الإكراه الجنسي
ب يقصر الاضطراب عبر المهبل للذكور من جنسين مختلفين
ج يصنف paraphilias على أساس السلوكيات
د يميز اضطراب paraphilic عن paraphilic من حيث الضيق الذي يسببه للآخرين
ه يعطي معايير التشخيص لبارافيليا أكثر تحديدًا من ICD-10.
3 بارافيلياس:
أ يمكن اعتبارها متلازمات مرتبطة بالثقافة
ب أكثر انتشارًا في القرن الحادي والعشرين بسبب الإنترنت
ج نادرة جدًا عند النساء
د هي أي رغبات أو سلوكيات جنسية تجعل الشخص يشعر بالضيق أو تنطوي على ضيق شخص آخر
ه ترتبط باضطرابات الشخصية في المجموعة أ.
4 فيما يتعلق بمسببات البارافيليا:
أ وقد ارتبطت صعوبات التعلق المبكرة بالتطور اللاحق للبارافيليا
ب تم ربط أنواع محددة من البارافيليا بقصور إدراكي محدد
ج النماذج الديناميكية النفسية عفا عليها الزمن
د النماذج النمائية العصبية لديها أفضل الأدلة
ه غالبية الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات paraphilic لديهم تاريخ من الاعتداء الجنسي في مرحلة الطفولة.
5 في إدارة وعلاج الاضطرابات المجازفة:
أ يجب دائمًا الكشف عن الجرائم المجازفة غير القانونية
ب يجب تحديد الحالات المرضية ومعالجتها
ج يجب معالجة المرضى الذين يرتكبون جرائم جنسية من قبل خدمات الطب الشرعي
د العلاج الجماعي هو الأفضل دائمًا على العلاج الفردي
ه العلاج باستخدام LHRH يزيد من تعاطف الضحية.
المصدر الاساسسي : كمبريدج
- ملحوظة :نحن ننشر المادة العلمية موثقة بالمصادر الاساسية للمعلومات العامة الطبية ولكن لا يعتبر المكتوب تشخيصا او يغني عن الطبيب المتخصص اذا شعرت باي من الميول السابقة في المقالة فهذا لا يعني انك مريض ولكنه يفضل المتابعة مع الطبيب النفسي المختص , ويعتبر هذا اشعارا باخلاء المسؤلية بالتبعية او اي مسؤلية اخري .
- تم النشر بموجب حقوق الطبع والنشر والاحالة علي المصدر الاساسي مع ذكر روابط ضمنية تفيد المتخصصين والباحثين مع الاحتفاظ للمصدر بكامل حقوقه الفكرية وحقوق المادة 107 من قانون الانترنت للولايات المتحدة .
تعليقات
إرسال تعليق